画像：大阪府より引用
大阪府は2020年6月12日、府の公式ウェブサイトにて新型コロナウイルスの検出を目的としたPCR検査の結果2件について、府の保健所が検査機関から誤った結果を記載した電子メールを受け取ったことにより、本来陽性である患者を陰性と判断し、退院措置を取っていたことを明らかにしました。
府の説明によると検査結果データをとりまとめる「大阪健康安全基盤研究所」は2020年4月16日、PCR検査を受けた患者AおよびBの検査結果（患者A陽性で患者Bが陰性）を報告するため府の保健所に向けて、電子メールを送信。ところが、メールで伝えられた検査結果は本来の情報とは逆のもので、患者Aが「陰性」で患者Bが「陽性」と記載されていたというものです。
このため府の保健所は2020年4月20日、本来陽性である患者Bが退院基準を満たしたものと判定し、医療機関を退院を決定。陰性反応のAが入院したまま、陽性反応を示したBが、早期に退院する事態が生じました。

ダブルチェックの徹底不足が原因

大阪府によると、一連のメール誤送信は2020年6月3日に検査機関から受領した、検査結果を正式に通知する「検査成績書」を閲覧した保健所の職員が誤記載を発見し、検査結果の取違えが明らかになりました。
このため、府は2020年6月10日までに患者AおよびBと面会して謝罪を実施。また、陽性反応を示したBが退院後も自宅待機していた事実を確認したとしています。
なお、府は一連の事案の原因を、検査機関によるダブルチェックの徹底が不十分と発表。府が求める外部メール送信時のダブルチェックを検査機関が十分に徹底しなかった結果として起きた事案と捉え、検査機関が実施したすべての検査結果を再確認した上で、再発防止につなげるよう要請しました。
参照新型コロナウイルス感染症に関するPCR検査結果の伝達誤りについて/大阪府